肿瘤治疗相关骨髓抑制的概述

• 定义与分级
  • 定义：抗肿瘤治疗引发的骨髓抑制，包括中性粒细胞减少、血小板减少和贫血
  • 分级标准：中性粒细胞减少和血小板减少参照NCI CTCAE 5.0版，贫血参照NCI和世卫标准并结合国情
  • 1级：中性粒细胞、血小板、血红蛋白有对应计数范围
  • 2级：对应计数范围不同
  • 3级：计数范围有别
  • 4级：计数范围明确
• 流行病学
  • 发生率差异因素：肿瘤类型、治疗药物种类、治疗方式、国家/地区/种族等
  • 不同治疗方式发生率特点：CAR - T治疗期间发生率普遍较高；化疗药物高于ICIs；ICIs联合化疗高于单用ICIs；靶向药物因靶点不同发生率不同；同步放化疗高于单纯放疗
  • 不同药物和治疗方式的骨髓抑制发生率
    • CDK4／6抑制剂：哌柏西利、阿贝西利在中性粒细胞减少、血小板减少、贫血的不同分级有不同发生率
    • ADC：恩美曲妥珠单抗、维布妥昔单抗、德曲妥珠单抗等类似
    • PD - 1／PD - L1抑制剂：信迪利单抗 + 化疗、特瑞普利单抗 + 化疗等有不同数据
    • CTLA - 4抑制剂：伊匹木单抗等有相应发生率
    • 双特异性抗体：贝林妥欧单抗、卡度尼利单抗有对应发生率
    • 放疗：放射治疗、同步放化疗发生率不同
    • CAR - T疗法：阿基仑塞、瑞基奥仑赛等发生率不同
  • 总体规律：CAR - T治疗期间骨髓抑制发生率普遍较高，化疗药物高于免疫检查点抑制剂，ICIs联合化疗高于单用ICIs，靶向药物因靶点不同发生率不同，同步放化疗高于单纯放疗
• 骨髓抑制分类及表现
  • 中性粒细胞减少：发热、喉咙痛等多种症状
  • 血小板减少：易瘀伤、出血等表现
  • 贫血：疲劳、皮肤苍白等症状

肿瘤治疗相关骨髓抑制院外管理原则

• 适宜人群：所有接受抗肿瘤治疗的患者
• 管理目的
  • 及时识别和纠正骨髓抑制，保障治疗安全
  • 预防和降低发生风险，保障后续治疗顺利进行
  • 规范管理流程，提高患者治疗依从性
• 管理原则
  • 预防：院外管理重在预防，防治结合
  • 出院前风险因素评估：评估抗肿瘤治疗方案、方式及患者自身危险因素，加强个体化管理
  • 制定院外管理方案：根据骨髓抑制类型和风险分层制定
  • 治疗后的再评估：重视治疗后再评估，必要时入院诊疗
  • 排除其他因素：排除其他导致三系减少的因素
  • 多方参与：医师、护士、药师、患者及其家属共同参与
  • 预防：防治结合
  • 出院前评估：评估风险因素，加强个体化管理
  • 制定方案：根据类型和风险分层制定
  • 再评估：重视治疗后的再评估，必要时入院
  • 排除因素：排除其他导致三系减少的因素
  • 多方参与：医师、护士、药师、患者及其家属共同参与

肿瘤治疗相关骨髓抑制院外管理流程

• 出院前骨髓抑制风险评估与分层
  • 评估骨髓抑制风险因素：包括患者自身因素、抗肿瘤治疗方案、治疗方式等
  • 现有肿瘤治疗相关骨髓抑制风险的评估工具：现有指南和共识多关注化疗，尚无公认专门评估工具，有化疗后FN相关评估工具和小程序可供参考
  • 肿瘤治疗相关骨髓抑制风险分层评估表的制定：确定13个风险因素，赋予分值，根据总分分层，0分为低危，1 - 2分为中危，≥3分为高危，总分28分
  • 评估因素：患者自身因素、治疗方案、治疗方式等
  • 评估工具：现有指南对化疗有风险分层，其他治疗尚无共识，有相关评估工具和小程序
  • 风险分层评估表：确定13个风险因素并赋分，根据总分分为低、中、高危人群
• 出院用药指导
  • 制定预防和治疗方案
    • 根据骨髓抑制风险分层、类型及严重程度
    • 联合多种预防和治疗措施
  • 用药指导内容
    • 药物名称、用途、用量、时间
    • 药物和食物相互作用、使用禁忌
  • 制定方案：根据风险分层、类型及严重程度制定
  • 中性粒细胞减少
    • 预防：高危人群及特定化疗患者用G - CSF
    • G - CSF类型：短效rhG - CSF、长效G - CSF
    • 长效G - CSF使用注意：剂量、方法、迟发性骨髓抑制药物情况
    • 口服化疗药与rhG - CSF使用建议
    • 预防：高危人群及特定化疗患者推荐用G - CSF预防，G - CSF分短效和长效，使用有注意事项
    • 治疗：根据既往预防性应用G - CSF情况分类处理
    • rhG - CSF为主要治疗药物
    • 治疗：根据既往预防性应用G - CSF情况分类处理
  • 血小板减少
    • 预防：高危人群用促血小板生成药物
    • 促血小板生成药物类型：rhTPO、rhIL - 11、TPO - RAs
    • TPO - RAs使用建议
    • 特定患者预防性用药建议
    • 特定治疗患者血小板减少风险评估及预防
    • 预防：高危人群预防性使用促血小板生成药物，有不同药物类型及使用建议
    • 治疗：根据血小板计数治疗：输注、促血小板生成药物
    • CTIT治疗措施及停药标准
    • ICIs所致血小板减少干预措施
    • 治疗：根据血小板计数使用血小板输注、促血小板生成药物治疗
  • 贫血
    • 预防：不建议用EPO
    • 治疗：输注红细胞、EPO、补充营养物质
    • EPO用药方案
    • 绝对性缺铁患者补铁治疗
    • 营养干预建议
    • 预防：不建议用EPO预防
    • 治疗：推荐输注红细胞或EPO治疗，辅以营养干预
  • 中医中药治疗
    • 辅助治疗方式：中药汤剂、中成药、针灸、推拿
    • 具体方剂及中成药举例
    • 辅助治疗方式：中药汤剂、中成药、针灸疗法、推拿疗法
    • 汤剂推荐：归脾汤、十全大补汤、生脉饮、八珍汤
    • 中成药推荐：生白口服液、艾愈胶囊、养血饮口服液
    • 中医科室治疗：针刺、艾灸、穴位贴敷、耳穴、推拿

肿瘤治疗相关骨髓抑制的院外管理

• 数字化管理
  • 借助平台宣传知识，提高患者认知
  • 利用应用程序监测和指导就医
  • 宣传疾病知识
  • 监测与就医指导
• 营养管理
  • 增加高蛋白食物，促进恢复
  • 进食柔软食物，降低出血风险
  • 摄入果蔬菌菇，提高免疫力
  • 白细胞低时注意饮食卫生
  • 出现症状或进食下降及时就医
  • 增加高蛋白食物
  • 进食柔软食物
  • 摄入富含维生素食物
  • 注意饮食卫生
  • 及时就医处理消化道症状

出院患者教育

• 教育内容
  • 骨髓抑制危害及随访重要性
  • 风险因素：自身及治疗相关
  • 发生时间、表现及症状识别
  • 院外措施：预防、治疗、监测、护理
  • 联系医师或就诊必要性
  • 定期复查血常规及告知结果
  • 了解危害与随访重要性
  • 明确风险因素
  • 识别典型表现与症状
  • 掌握院外措施
  • 知晓联系医师必要性
  • 定期复查血常规
• 教育方式
  • 口头教育、出院小结标注
  • 公众号科普、健康手册、小程序

出院随访制度

• 个性化随访计划：根据骨髓抑制风险分层
• 随访频率
  • 低危：每周1次血常规
  • 中危：每周2次血常规
  • 高危：隔日1次血常规
• 紧急情况处理：急诊科就诊
• 就诊医院选择：二级及以上肿瘤专科医院或综合医院肿瘤科
• 个性化随访计划
• 不同风险分层随访频率
  • 低危：每周复查1次血常规
  • 中危：每周复查2次血常规
  • 高危：隔日复查1次血常规

院外管理方式

医务工作者管理

• 管理团队：专科医师、护士、药师
• 专科医师职责：评估、干预、指导、诊治、支持、转诊
• 护士职责：宣教、支持、填报、汇报
• 药师职责：审核、宣教、评估、建议
• 专科医师：评估风险、制定方案、传递计划、指导监测、诊治患者、提供支持、协助转诊
• 护士：协助宣教、提供支持、填报数据、汇报异常
• 药师：审核处方、宣教预防、评估关系、提供建议

患者自我管理

• 掌握基础知识
• 遵照医嘱
• 自我监测
• 生活及饮食管理
• 个人卫生管理
• 掌握基础知识
• 遵照医嘱
• 自我监测
• 生活饮食管理
• 注意个人卫生

患者家属管理

• 营养支持
• 情感支持
• 环境卫生维护
• 日常看护
• 出行安全关注
• 保证营养
• 提供情感支持
• 维护环境卫生
• 加强日常看护
• 关注出行安全

总结与展望

• 院外管理对降低风险至关重要
• 共识提供管理方案和指导
• 期待更多策略探索，完善管理体系
• 强调院外管理重要性
• 指出目前存在的问题
• 期待未来更多探索